ALL基本诊断依据：

1.临床症状、体征：有发热、苍白、乏力、出血、骨关节疼痛，有肝、脾、淋巴结肿大等浸润灶表现。

2.血象改变：血红蛋白及红细胞计数降低，血小板减少，白细胞计数增高、正常或减低，分类可发现不等数量的原、幼淋巴细胞或未见原、幼淋巴细胞。

3.骨髓形态学改变：是确诊本病的主要依据。骨髓涂片中有核细胞大多呈明显增生或极度增生，仅少数呈增生低下，均以淋巴细胞增生为主，原始+幼稚淋巴细胞必须≥30％才可确诊为ALL。除了对骨髓涂片作瑞氏染色分类计数并观察细胞形态改变外，应该做过氧化酶（POX）、糖原（PAS）、非特异性酯酶（NSE）和酯酶氟化钠（NaF）抑制试验等细胞化学染色检查，以进一步确定异常细胞性质并与其他类型的白血病鉴别。

1.FAB分型

1976年法国、美国和英国等三国血细胞形态学专家讨论、制订了关于急性白血病的分型诊断标准，简称“FAB”分型。据此标准，可将急性淋巴细胞白血病（ALL）分成L1-L3三型，但L1、L2型之间已不具有明显的预后意义。

L1型：以小细胞为主，大小一致。

L2型：以大细胞为主，大小不一。

L3型：以大细胞为主，大小均一，胞质内有许多空泡。

2.免疫分型（分为T、B型二大系列）

T系急性淋巴细胞白血病（T-ALL）：具有阳性的T淋巴细胞标志，如CD1、CD2、CyCD3、CD4、CD5、CD7、CD8以及TdT等。

B系急性淋巴细胞白血病（B系ALL）：根据其对B系淋巴细胞特异的单克隆抗体标志反应的表现临床分为3个亚型。

①早期前B型急性淋巴细胞白血病（earlyPreB-ALL），CD79。CDl9和（或）CyCD22、CDlo及H蚣-DR阳性，SmIg、CyIg阴性；

②前B型急性淋巴细胞白血病（PreB-ALL），Cylg阳性，Smlg阴性，其他B系标志CD79。CDl9、CD20、CDlo、CyCD22以及HLA-DR常为阳性；

③成熟B型急性淋巴细胞白血病（B-ALL），SmIg阳性，其他B系标志CD79。CDl9、CD22、CDl”CD20以及HLA—DR常为阳性。

3.细胞遗传学改变

染色体数量改变：有≤45条染色体的低二倍体和≥47条染色体的高二倍体。

染色体核型改变：与ALL预后有利的核型异常有：t(12；21)／AMLl-TEL(ETV6-CBFA2)融合基因；与ALL预后不利的核型异常有：t(9；22)／BCR-ABL融合基因；t(4；11)／MLL-AF4融合基因及其他MLL基因重排。

1.遗传及家族因素

大约5%ALL与遗传因素相关。特别是一些有遗传倾向综合征的患者白血病发病率增高。 

2.环境影响

电离辐射作为人类白血病诱因之一已被肯定，但机制未明，特别在遭受核辐射后的人群ALL发病明显增多。化学物质如苯及苯同类物、烷化剂被认为与人类白血病密切相关。 

3.基因改变

所有ALL细胞都有获得性基因改变，包括染色体数目和结构易位、倒位、缺失、点突变及重复等变化。

主要表现为白血病细胞的增生与浸润，此为白血病的特异性病理变化，除造血系统外，其他组织如肝脏、脑、睾丸、肾脏等组织亦出现明显浸润和破坏。

ALL一般起病急骤。临床表现与白血病细胞的增生与浸润有关。 

1.贫血

80%以上患者发病时贫血，少数早期无贫血，但随着疾病进展都会发生贫血。表现乏力、疲劳、心悸、头晕等，表现的程度主要与贫血的严重程度和下降的速度相关。

2.发热与感染

ALL发病时多有发热，原因①白血病细胞释放细胞因子所致，包括白介素-1、白介素-6等，引起反应性发热。②粒细胞缺乏及功能异常导致感染，感染部位常见口腔、牙龈、肺部、皮肤及软组织、肛周等，如不能及时控制易发展为败血症。

3.出血

出血是常见的表现，可以发生全身各部位。出血部位包括：皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、牙龈出血、女性月经过多、消化道出血、甚至危及生命的中枢神经系统出血等。原因①血小板数量减少及功能异常是主要原因。②凝血功能障碍。③血管壁受白血病细胞浸润或感染的细菌毒素损伤。 

4.器官组织浸润表现

①淋巴结、肝、脾肿大见于70%～80%ALL患者。②骨及关节痛患者超过1/4，以肢体长骨及关节痛多见。特别是儿童ALL更多见，常以疼痛起病，甚至出现跛行步态。30%～50%表现出胸骨中下段压痛，此表现具有较强的特异性。③中枢神经系统白血病在ALL明显多于其他类型白血病。儿童多于成人。轻者可无症状，需在常规脑脊液检查中被发现。部分患者表现头痛、呕吐、颅神经损害、视物模糊、精神失常、嗜睡、癫痫发作等等，甚至可危及生命。 

5.睾丸白血病

儿童ALL更多见，在25%男孩有隐匿性睾丸白血病。表现睾丸无痛性肿大、阴茎异常勃起。

1.血常规

超过90%以上患者在诊断时有明显血液学异常，异常的严重程度反映了白血病细胞侵及的程度。贫血为正细胞、正色素性。约有50%以上ALL白细胞总数增高，发病时白细胞>50×10[9]/L，提示预后不佳。3/4患者有血小板减少。大部分患者在末梢血涂片中可以见到数量不等的幼稚淋巴细胞。 

2.骨髓

多数骨髓细胞增生活跃或明显活跃，骨髓细胞分类可见到≥20%原始淋巴细胞，并有部分幼稚淋巴细胞。 

3.细胞化学检查

ALL细胞在糖原染色时多数细胞中有特异的阳性颗粒，以粗块状为典型表现。过氧化物酶和苏丹黑染色呈阴性。 

4.免疫分型

通过ALL细胞表面不同的分化抗原可以用于诊断并可将ALL分为不同的亚型。对判断预后及指导治疗有一定价值。

5.细胞遗传学及分子生物学

90%以上患者可以检测出克隆性异常。随着分子生物学技术的发展，通过基因诊断技术可发现异常融合基因。检测结果不仅可以佐证核型异常，而且对ALL的诊断和治疗、生物学行为、预后判断、残留白血病细胞检测起到非常重要作用。

儿童ALL治疗效果50年来稳步提高，5年无事件生存率达80%。主要是联合药物化疗的应用；支持治疗的改善；中枢神经系统的预防治疗及危险因素进行的分组治疗。所以对儿童ALL治疗原则是：按不同危险度分型选方案，采用早期连续适度化疗和分阶段长期规范治疗的方针。治疗程序依次是：诱导缓解治疗、巩固治疗、髓外白血病预防治疗、早期强化治疗、维持治疗和维持治疗期间的强化治疗（为了使ALL患儿经治疗后能获得更好的远期疗效，提高长期存活机率及存活质量，建议尽可能并尽早将患儿转送到有儿童血液肿瘤专业的大医院，以获得及时的、系统的规范诊治，不做无序的化疗）。

成人ALL治疗借鉴了儿童ALL的成功经验，疗效也有了明显提高，初期治疗完全缓解率可达70%以上，约30%左右患者有望治愈可能。成人ALL治疗是一个整体，包括药物化疗方案的改进；支持治疗的加强；干细胞移植的推广和不断上市的新药应用等。也与按照ALL分型和疾病危险分层进行合理选择治疗的策略密切有关。

1.诱导缓解

诱导缓解是在疾病诊断后用化疗药物将白血病细胞降到最低，达到完全缓解目的。

2.巩固强化治疗

在完全缓解后，仍存有不同程度的残留白血病细胞，需要用化疗药物进一步巩固、强化治疗。

3.维持治疗

是完全缓解后治疗的组成部分，在儿童ALL已经取得了良好结果。

4.造血干细胞移植

在成人有合适供体的患者，特别是有高危险因素的患者建议进行异基因造血干细胞移植。

5.中枢神经系统

任何类型的ALL均强调中枢神经系统的早期预防，主要是鞘内注射化疗药物。特别在确诊中枢神经系统白血病患者应积极鞘内注射化疗药物，直至脑脊液检查正常。必要时进行头颅放射治疗。

1.尽可能清除急、慢性感染灶。对疑似结核病者需用抗结核等保护性治疗。

2.加强营养，不能进食或进食极少者可用静脉营养；加强口腔、皮肤和肛周的清洁护理；加强保护隔离；预防和避免院内交叉感染。

3.强烈化疗期间可酌情用成分输血，用少浆红细胞悬液或单采血小板悬液；有条件者还可预防性应用大剂量静脉丙种球蛋白输注；还可酌情应用粒细胞集落刺激因子（G-CSF或GM-csv）等。

4.骨髓抑制时应用SMZco 25 ms／（kg*d），每周连用3 d预防卡氏囊虫肺炎，积极治疗细菌、病毒、真菌等感染。

5.预防高尿酸血症。在诱导化疗期间充分水化及碱化尿液，WBC>25×109／L时必须要同时服用别嘌呤醇200～300ms／(m2＊d)，共7～10 d。

1.年龄

是主要预后因素之一。发病时年龄为1～10岁预后最好，＜1岁的婴儿生存最差。成人随年龄增长缓解率逐渐下降（15～25岁为92%，25～60岁为77%，＞60岁为55%），缓解、生存时间更依次明显缩短。＜1岁或成人预后差还因为该年龄段患者多合并其他高危因素如高白细胞数，L2型多见，髓外及CNS浸润多见，常伴非高二倍体核型和不良染色体易位（婴儿为累及MLL位点的11g23异常，成人为Ph）。

2.白细胞数

对各年龄组患者的缓解率、缓解生存时间都是最重要的决定因素。诊断时白细胞和原始细胞数与缓解时间呈线性负相关，白细胞＜10×109/L疗效最好，＞50×109/L预后多差，＞100×109/L则更差，高白细胞时合并髓外浸润多，容易发生骨髓、CNS和睾丸复发。现认为高白细胞（＞30×109/L）主要是B-急性淋巴细胞白血病的不良预后因素，以标准方案治疗，长期缓解少见，但对T-急性淋巴细胞白血病似乎影响不大。

3.达缓解时间

对缓解时间长短有重要、独立的预后意义。诱导治疗14天内达完全缓解（CR）的患者有更多机会获得长期缓解；治疗＞4～6周才逐渐达到CR者，由于治疗过程中未能迅速有效地减少体内白血病细胞负荷，容易产生耐药克隆而复发率高，CR期一般较短。

4.髓外浸润

白细胞数显著增高的患者常同时伴有明显的髓外浸润，二者均代表体内白血病细胞高负荷，故有类似的预后意义。显著的肝、脾、淋巴结肿大不利于缓解生存，但轻中度肿大则无碍预后；诊断时合并纵隔肿块是明显不良特征，但有纵隔肿块的患者因常并见其他高危因素（高龄、高白细胞数、巨脾、Ph等），分析认为不是一个独立的预后因素；无论儿童、成人，初诊时出现CNSL，通常CR率低，复发率高，生存短。

5.FAB亚型

其预后价值有争议。一般认为儿童L1的预后优于L2型，成人L1与L2型无异，L3型则不易缓解，生存时间短，但近年采用短程治疗，实际转归有明显改善。

6.免疫学亚型

由于治疗策略的更新和强化疗的应用，急性淋巴细胞白血病免疫表型的预后意义近年也随之发生较大改变。

早期前B-急性淋巴细胞白血病占儿童急性淋巴细胞白血病约70%，成人的50%，该免疫亚型的各年龄组患者通常预后较好。虽然多数早期前B-急性淋巴细胞白血病显示CD10，但其实际预后取决于是否同时伴Ph  或表达BCR/ABL基因融合，CD10似无独立预后意义。

前B-急性淋巴细胞白血病占急性淋巴细胞白血病的15%～20%，与早期前B-急性淋巴细胞白血病相比，前者的骨髓、CNS复发危险高，生存较短。20%～30%的前B-急性淋巴细胞白血病伴t（1；19）异常和Cyμ，是前B-急性淋巴细胞白血病不良预后主要决定因素。反之，无t（1；19）异常者生存率较好。

成熟B-急性淋巴细胞白血病不常见，仅占急性淋巴细胞白血病＜5%，形态属L3型，对常规化疗反应差，CNSL发生率高，生存短，目前采用新的强烈短程方案，使疗效显著改观。

T-急性淋巴细胞白血病占急性淋巴细胞白血病的15%～20%，初诊时常有高白细胞数，明显肝、脾、淋巴结肿大，50%～60%患者有纵隔肿块，CNSL发生率高，以上均为预后不良特征。T-急性淋巴细胞白血病对常规方案化疗确实CR率低，生存差，但自使用新的强烈治疗后，缓解率和生存率显著提高，疗效甚至超过急性淋巴细胞白血病任何其他免疫亚型，T-急性淋巴细胞白血病也随之成为预后良好的重要标志。

5%～10%的儿童和10%～20%的成人急性淋巴细胞白血病表达髓系抗原如CD13、CD33，次为CD14、CD15等。过去认为髓系抗原阳性的急性淋巴细胞白血病缓解生存差，现在认为急性淋巴细胞白血病共同表达淋巴细胞系和髓系抗原既不影响CR率，也无碍缓解生存时间。

此外有人认为，CD34阳性表达对B-急性淋巴细胞白血病的预后有独立良好影响，但不影响T-急性淋巴细胞白血病转归。

7.细胞遗传学标记

染色体数量和结构的改变有重要、独立的预后意义。    无论儿童、成人，高二倍体Ⅱ组（染色体＞50个，儿童多见）比低二倍体、假二倍体（成人多见）预后要好，缓解生存时间更长；成人低二倍体预后很差，但成人高二倍体Ⅰ组（染色体47～50个）也不比低二倍体更好；儿童高二倍体Ⅰ组与正常核型的预后相似；少见的近四倍体核型（染色体82～94个）预后多差。

染色体易位是急性淋巴细胞白血病不良治疗转归最有力的指征。t（9；22）（Ph染色体）和（或）BCR-ABL阳性是成人急性淋巴细胞白血病最不良的预后因素之一，其发生率随年龄增长而增加，虽然多数Ph急性淋巴细胞白血病有望通过化疗达到缓解（CR率＞60%），但缓解时间大多短促（5～10个月），至今尚无单纯依靠化疗取得长生存的报道，因此是选择骨髓移植（Bone Marrow Transplantation，BMT）治疗的适应证。

11q23异常，尤其其中的t（4；11）（q21；q23）是婴儿急性淋巴细胞白血病最常见的细胞遗传学异常，成人与＞1岁儿童比较亦较多见。t（4；11）易位和MLL基因重排与急性淋巴细胞白血病的恶劣转归有关，多数患者难获缓解，少数CR者也常在1年内复发，应早期选择强烈化疗或BMT。t（11；19）的预后特征与t（4；11）相类似。

t（1，19）与Cyμ见于25%的前B-急性淋巴细胞白血病，治疗失败率高，生存期短。

t（8；14）及其变异型t（2；8）、t（8；22）是成熟B-急性淋巴细胞白血病的染色体标志，主要见于L3（Burkitt）型，过去用常规化疗CR率低，生存期短，采用新治疗后预后显著改观。t（12；21）儿童多见，是预后良好因素。涉及14q11-13的染色体易位如t（10；14）t（11；14）等多见于T-急性淋巴细胞白血病，常规化疗预后多好。

8.其他预后不良因素

一般情况差，男性，发病时血红蛋白＞110g/L（说明白血病细胞增殖率高，在出现贫血前疾病症状已经发展），血小板＜30×109/L，骨髓高度浸润，血清LDH水平升高，一或多种血清免疫球蛋白减少（儿童多见），原始细胞3H-TdR标记指数增加，血清转氨酶增高等。